L’Épicondilyte, review des origines

L’Épicondilyte, review des origines (étiologie), des faux diagnostics et de la prise en charge en physiothérapie. Du sédentaire à l’athlète de haut niveau.

*** pour faciliter la lecture des personnes hors professionnelles de la santé, des résumés simplifiés ont été effectués, ils sont surlignés en jaune dans l’article à chaque point explicatif. N’hésitez pas à vous y référer. ***

Dans ma pratique professionnelle, il est assez fréquent que des patients viennent me voir avec une douleur à l’extérieur du coude et qui irradie dans l’avant-bras. Au moment du tant attendu ‘’ alors qu’est-ce qui vous amène’’ la réponse est : J’ai une épicondylite / tennis elbow qui est présente depuis des mois!

Assez souvent, ce n’est pas une épicondylite, mais une épicondylalgie. Grosse différence entre les deux? Un monde de différence. Une épicondylite est une inflammation du tendon commun des extenseurs de l’avant-bras et une épicondylalgie : une douleur dans la région de l’épicondyle!

Quand je fais l’anamnèse avec le patient (bilan subjectif, le moment où on vous pose plein de questions), le patient me parle de douleurs du coude qui montent jusqu’aux cervicales et descendent aussi dans le pouce. Quand on leur pose la question, ils ont aussi parfois mal à l’épaule et aux cervicales. Il arrive parfois même d’avoir le ‘’super package’’ et la présence de fourmillements et picotements dans le pouce et les doigts! Et bien, sacré coude!

Je commence l’évaluation physique (bilan objectif) et à faire des tests au coude.
Là, bizarrement, aucun des tests n’est concluant ( En réalité, c’est tellement clair que je passe directement à une évaluation cervicale et neurodynamique). Le patient se pose des questions sur ce que l’on fait et pense même que l’on est un peu fou……En effet ça fait des mois et des mois qu’on lui dit que c’est son coude! Et d’un coup, on ‘’ferme’’ les articulations postérieures des cervicales et voilà, la douleur du coude explose!

Comment cela est-il possible? On va vous éclairer sur le sujet.

Tout d’abord, je tiens prioritairement à me pencher sur l’erreur diagnostique de la cause de l’épicondylalgie. En effet la principale cause n’est pas le coude lui-même. Honnêtement j’ai pour dire que presque 70- 75% des épicondylalgies chez mes patients qui sont d’origine cervicale. Selon plusieurs études, je ne suis pas très loin du compte.

Mise en évidence de l’implication de la région cervicale, du système nerveux périphérique et neuro-méningée dans le cas des épicondylites/ épicondylalgies.

Selon

1 : https://www.sofmmoo.org/manip_epicondylite.htm qui reprend des synthèses et du contenu de Robert Maigne :

Sur 170 épicondylalgies qui ont été examinées, 118 d’entre elles présentaient une origine cervicale soit : 69,5% des cas

Mais quel est le mécanisme qui rend ce fameux ‘’tendon’’ si douloureux alors que le problème vient des cervicales ? Est-ce possible? Et oui! Il y a une cause physiologique.

Encore mieux, des échographies / IRM démontrent des lésions du tendon commun des extenseurs et pourtant, l’origine cervicale est prédominante. On vous explique pourquoi, attachez-vous, ce sera un peu plus technique

Les causes de l’irritation du nerf

Toute perturbation mécanique ou chimique au niveau des structures conjonctives environnantes d’un nerf, telle que : hernie discale, un ostéophyte dans le trou de conjugaison, un épaississement d’un ligament, une modification de l’élasticité́ musculaire, un œdème ou un hématome, une perturbation de la vascularisation du nerf ou des tissus conjonctifs voisins, risquent d’irriter le nerf. Ce peut être une irritation du périnèvre ou de l’épinèvre par friction ou par compression, qui a pour conséquence la formation d’adhérences entre les structures nerveuses et leur environnement. C’est ce que l’on appelle » par pathologie extra-neurale. » Le changement des gradients de pression du système suite à une compression perturbe la micro vascularisation, provoque une stase veineuse, un œdème et plus tard une fibrose dans le système nerveux. C’est ce que l’on désigne par pathologie intra- neurale [1] .

En résumé: Toutes les structures autour du nerf qui peuvent le comprimer et l’empêcher de bien glisser (mobilité neurale), atteignent l’intégrité du nerf et finissent par léser le nerf lui-même.

Conséquences de l’irritation d’un nerf

Les pathologies intra-neurale et extra-neurale induisent une perte ou une diminution de mobilité́ ou d’élasticité́ du système nerveux. Les fascicules doivent compenser et cela crée à long terme des dysfonctionnements situés à distance de la chaine neuro-méningée.Le ralentissement du transport des neurotransmetteurs vers d’autres structures, telles que les muscles, les articulations…peut avec le temps perturber la trophicité́ de ces structures, les fonctions des tissus tributaires et engendrer diverses pathologies [1].

Pour faire simple, il y a deux types d’irritation du nerf :

1: Extra-neurale : le nerf qui frotte et qui est comprimé par certaines structures et il en résulte la formation d’adhérences entre ces structures et le nerf. Le résultat est que le nerf glisse moins bien et est irrité.

2: Intra-neurale : La compression prolongée d’un nerf va changer la qualité de ses tissus internes, qui va amener à une inflammation de ces tissus et finalement à une fibrose du nerf.

En résumé: C’est une cause neurogène périphérique qui provoque une douleur ou une inflammation de ces structures). La conséquence est une perturbation du transport des neurotransmetteurs qui va altérer la qualité des tissus qu’il innerve, changer sa structure et le fragiliser jusqu’à ce qu’une tension, même normale abîme le tendon.

***Je donne souvent cet exemple : Votre tendon c’est comme une vieille ampoule incandescente et votre nerf le fil électrique. Imaginez que le fil électrique est endommagé et que le courant passe moins bien dans le fil. Le courant électrique arrivera moins bien dans l’ampoule, qui s’éteindra et s’allumera de façon rapide et anarchique, malheureusement cette sur-stimulation électrique fera griller rapidement le filament de l’ampoule. C’est un peu la même analogie pour le tendon. ***

Diagnostique Différentiel, les biais de diagnostic des épicondylites/ épicondylalgies.

Les biais de diagnostique sont généralement très simple; part le fait de la localisation de la douleur sur l’épicondyle lat.
La palpation de l’épicondyle et du tendon commun des extenseurs du poignet et de la main est douloureuse.
La présence des douleurs au test résisté musculaire
Les tests spécifiques pour les épicondylites’’ Cozen ou Mils test’’. Malgré plusieurs recherches approfondies, nous n’avons pas réussi à trouver des informations pertinentes sur la sensibilité et la spécificité des deux tests. Les valeurs sont très variables d’une étude à une autre. Mais, ils sont sources d’un biais important pouvant induire un faux négatif.

En effet, Le test de MILS, reproduit à peu de chose près la position du bras et poignet que l’ULNT 2b ( Upper limb neural test radial nerve), donc, si la lésion est d’origine neuro-dynamique, le test peut induire un faux positif.

Idem pour le test de Cozen, on doit comprimer vers le tendon commun des extenseurs, ce qui induit une forte pression dans l’arcade de FROHSE,et donc pincer le nerf radial .L’extension pouvant être induite au niveau du coude va faire glisser le nerf radial et peut causer une douleur qui est d’origine elle aussi neuro-dynamique.

Une des façons simples pour vérifier si les 2 tests tendent à être plus positif pour une lésion myo-tendineuse ou neuro-dynamique serait d’induire une flexion latérale ipsi et controlatérale des cervicales. La seule chose que nous changeons et la tension sur le nerf, donc s’il y a une différence notable de douleur lors des flexion lat. cervicales, il serait important d’aller effectuer des tests neuro-dynamique/ cervicaux etc, pour trouver les causes de cette compression.

En résumé, les tests de Cozen et MILS sont très sujet à des faux positifs, mais s’ils sont couplés à une flexion latérale ipsi et controlatérale, nous pouvons augmenter de façon considérable la sensibilité du test tout en nous donnant une indication beaucoup plus précise sur les origines. ( explications détaillées ci-dessous)

De plus, il ne faut absolument pas s’arrêter à la localisation de la douleur. Une anamnèse très ciblée et orientée peut nous donner toutes les informations concernant la possible origine de la douleur.

Alors on traite quoi ?? Qui ?? Comment ??

Je dis souvent la chose suivante à mes patients :

L’œuf ou la poule? La poule ou l’œuf ?? En effet, si l’épicondylalgie est présente avec une origine cervicale confirmée et que les signes et symptômes principaux sont cervicaux, il faut traiter les cervicales / raisons biomécaniques lésionnelles neuro-méningées. Il faudra ensuite aller regarder et traiter le coude, il y aura surement quelque chose d’intéressant à trouver. Et dans une bonne majorité des cas, nous trouvons quelque chose. D’ailleurs, toujours selon la même étude (2)fait très intéressant 52,54 % d’entre eux ont aussi présenté un problème péri-articulaire du coude !

Il faut dans un premier temps bien évaluer, confirmer le tout avec des tests différentiels, neurologiques, neurodynamiques et des tests articulaires de mobilité active et passive. C’est le rôle du physiothérapeute, mais surtout il ne doit pas s’arrêter aux symptômes. Il est primordial de bien identifier la structure problématique, tester, traiter et re-tester. Si nous sommes sur la bonne structure, il y aura forcément une amélioration.

Les causes et origines (étiologie) des épicondylites / épicondylalgies.

3.1: Problème articulaire du coude :

La douleur peut venir d’un problème biomécanique des articulations du coude latéral : Huméro-radiale, Radio-Ulnaire proximal ou Radio-annulaire. Medial : Huméro-ulnaire, radio-annulaire proximal.
Les instabilité du coude.
Les problèmes dégénératif cartilagineux ou osseux.
Les pathologies rhumatismales
Les traumas.

Il existe des tests différentiels précis pour isoler l’articulation coupable et mieux intervenir dans notre traitement.

Nous vous laissons un lien d’un review très intéressant et complet parue dans le Swiss Medical Forum :

L’examen clinique et diagnostics différentiels, ‘’le coude douloureux dans la pratique’’DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2017.03099
Date de publication: 31.10.2017, Forum Med Suisse 2017;17(44):953-959, PD Dr.Méd. Parick Vavken, Pd. Dr. Méd. Claudio Rosso

3.2 : Origine cervicale / thoracique :

Des pathologies que l’on appelle‘’compressives’’, qui peuvent comprimer la racine nerveuse ou le nerf radial par diminution du trou de conjugaison (l’espace en latéral des cervicales où sortent les nerfs. Particulièrement aux segments cervicaux C5-C6 / C6-C7 et C7-T1 là où sortent les nerfs qui forment le nerf radial (principale et plus volumineuse branche du plexus brachial). Le problème peut aussi venir d’une origine des vertèbres thoraciques (dorsales). Cette compression irrite le nerf et cause une cervico-brachialgie (douleur qui descend des cervicales au bras). Une cervico-brachialgie c’est la même chose que la fameuse et sympathique sciatique, mais dans le bras! Souvent des signes et symptômes de type neurologique sont liés et des douleurs avec des chocs électriques.

Pathologies souvent rencontrées :

Hernie discale / protrusion
D.I.M (Dérangement intervertébral mineur)
Arthrose
Antécédent de Whiplash (mais se réfère un peu au DIM)
Hypertrophie des ligaments suite à une entorse cervicale
Syndrome T4 (D4)
Antécédent de fracture
Instabilité de type hyper mobilité (Hyper laxité)
Etc.

3.3: Problème neurodynamique/ neuro-méningé intra et extra-neurale.

Un nerf à une certaine mobilité (Glissement neural), en fait, il glisse et quand quelque chose l’empêche de glisser (compression ou blocage dans le glissement) il s’irrite et réveille des douleurs de type ‘’neurologique’’) :

Souvent les mêmes causent que les pathologies compressives
Épaississement d’un ligament
Hématome / œdème compressif
Problème de vascularisation du nerf
Compression du nerf

Exemple :

Compression à la sortie des trous de conjugaison par de l’arthrose, l’articulation, une hernie discale et une hypertrophie des tissus mous.
Compression du plexus brachial entre la 1^ère côte et la clavicule.
Compression du nerf radial dans l’arcade de Frohse
Compression rameau profond de nerf radial dans la membrane interosseuse.
Œdème ou hématome qui comprime le nerf

3.4 : Trauma direct :

Un coup/choc direct exemple : Une porte sur le coude ou tomber d’un vélo directement sur le coude

3.5 : Surcharge musculaire –> mouvements répétitifs, mauvaise technique dans l’activité, nouvelle activité, augmentation trop rapide de la charge (overuse/misuse/abuse/new use), lésion du tendon des extenseurs communs.

Une activité répétée / surcharge peut facilement endommager ce tendon. Par contre une atteinte neurale et neurodynamique peut aussi changer la ‘’trophicité’’ et la qualité tendineuse (on aborde le sujet un peu plus bas).

Une extrême surcharge peut à elle toute seule endommager le tendon. Le meilleur exemple est celui de la joueuse de tennis Justine Henin, qui a mis un terme à sa carrière à 28 ans suite à un coude trop endommagé par les micros traumas à répétitions.

De plus, une surcharge musculaire aiguë (nouvelle activité sportive intense), une charge continue répétée dynamique ou statique (mauvais geste sportif ou déséquilibre musculaire) ou un choc direct par compression/contusion peuvent également causer l’apparition de points triggers myofasciaux.

Pour faire simple, un point trigger myofascial est une zone située dans la fibre musculaire, qui réagit sur stimulation mécanique (compression/étirement) de façon hypersensible. Cette hypersensibilité peut s’exprimer localement ou dans des zones référées et peut correspondre aux symptômes du patient. Lors du bilan, on cherche à reproduire par une stimulation manuelle ces symptômes afin de diagnostiquer l’origine des douleurs, et donc de traiter le plus précisément la ou les causes originelles.

3.6 : Problème systémique, hormonal

Nous n’aborderons pas le sujet, ils sont peu communs, mais à prendre en considération

Exemple : Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante etc. (maladie auto-immunitaire).

3.7 : Problèmes médicamenteux

Certains médicaments causent des douleurs et/lésions tendineuses/musculaires/ nerveuses et articulaires. Dans les plus connus, les fluoroquinolones.

Vous l’avez compris, le rôle du médecin est primordial dans la première analyse des origines possibles, puisque pour certaines de ces causes, nous, physiothérapeutes, ne sommes pas aptes à confirmer ces étiologies (6 et 7 particulièrement).

Les différentes possibilités de traitement dans le cas des épicondylites/ épicondylalgies. :

4.1 La thérapie manuelle s’avère être particulièrement efficace pour les épicondylalgie d’origine cervicale.

Comme l’étude : Effectiveness of Manual Physical Therapy to the Cervical Spine in the Management of Lateral Epicondylalgia: A Retrospective Analysis publié dans le célèbre Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy

Published Online:November 1, 2004 Volume 34 Issue 11 Pages 713-724 (3)

Elle démontre que les patients ayant été diagnostiqués avec des épicondylalgies d’origine cervicale et ayant été traités en thérapie manuelle (Manipulation dans le cas de cette étude) ont eu un meilleur résultat sur le long terme.

Et l’étude proposé par Robert Maigne et re publiée par https://www.sofmmoo.org/manip_epicondylite.htm (2)

Démontre que 80 des 92 patients qui ont été traités par manipulation cervicale uniquement dans le cas d’une épicondylalgie d’origine cervicale, soit 86,95% ont eu une réponse positive.

55% d’entre eux complètement soulagés et 31,5% très nettement.

D’où l’importance d’aller absolument regarder et traiter le coude si nécessaire.

4.2 Les Mobilisations neuro-méningées, souvent un de nos meilleurs atouts! Un traitement complémentaire pour traiter le nerf est très efficace. (ULNT 2B)

4.3 Pour les origines uniquement du coude.

Articulaire : traiter le problème articulaire, thérapie manuelle
Musculaire : Points triggers myofascial : Traiter le ou les muscles en cause avec le Dry Needling ou la thérapie manuelle des points triggers. (LERC, CERC, Anconé, extenseurs des doigts, triceps, Infra épineux, sub scapulaire)

Traitement classique : Étirement, renforcement musculaire (par exemple excentrique, protocole de stanish) etc., stabilisation et proprioception

Onde de choc : Uniquement si l’origine est lésionnelle tendineuse et le combiner avec d’autres traitements. (Traitement adjuvant, complémentaire uniquement)
Électrothérapie : Comme adjuvant au traitement, peut aider à la récupération
Thermothérapie etc.

Prise en charge chez les athlètes et les sportifs atteint d’une épicondylite / épicondylalgie

: UNE ÉVALUATION ET ANALYSE BIO-MÉCANIQUE EST À EFFECTUER DANS SON SPORT AINSI QUE LES FACTEURS DE FAIBLESSES ET STABILISATIONS ARTICULAIRES ETC. DE PLUS UNE ÉVALUATION DU STRESS MÉCANIQUE SERA OBLIGATOIREMENT À EFFECTUER.

Quatre grands principes de la physiologie du sport sont à respecter et il faudra les respecter. Le physiothérapeute du sport intervient réellement dans deux d’entre eux et apporte ses conseils pour les deux autres.

5.1: L’échauffement:

Veiller à un échauffement approprié et spécifique à son sport (ATTENTION LES ÉTIREMENTS COMME LES ÉCHAUFFEMENTS SONT DES VEILLES CROYANCES !!! AU CONTRAIRE ILS FAVORISENT LES BLESSURES S’ILS SONT FAIT COMME ÉCHAUFFEMENTS !!! Toujours les faire en fin de séance! Comme les abdos!)

5.2: Une charge adaptée à ses capacités, reprise graduelle et une bonne préparation physique

En cas de reprise (ou de nouvelle activité), augmenter la charge et le niveau graduellement, de plus, adapter sa capacité physique et modifier sa préparation physique en regard des besoins (Rôle du physiothérapeute du sport).

5.3: La technique, le matériel et l’exécution.

Il est très important de veiller à avoir la bonne technique dans le sport pratiqué (analyse biomécanique, du mouvement dans le sport spécifique) ainsi que son exécution. De plus l’utilisation de matériel mal adapté à notre niveau, condition et ou morphologie peut accentuer et ou créer des douleurs.

5.4: Hygiène de vie:

Il n’y a pas de secret, bien dormir, manger, s’hydrater et éviter le stress évite les blessures. Un manque de vigilance peut nous amener à nous blesser!

Conclusion

Finalement, vous aurez compris la complexité de l’épicondylalgie et surtout ses erreurs de diagnostic. Il est primordial de bien identifier la/les causes et traiter. Surtout, ne pas s’arrêter à la symptomatologie. C’est notre rôle de physiothérapeute de poser les bonnes questions, bien diriger notre évaluation en fonction des résultats et de bien différencier le problème.

Si la base du problème est bien identifiée et traitée, en général les évolutions sont rapides et surtout, avec peu de récidive.

Auteur :

Timothée Bernard

Physiothérapeute du sport.
Physiothérapeute spécialisé épaule et genou.
Thérapies manuelles / manipulatoires : Concept Maitland 2b/3. Concept Sohier
Traitement ATM (articulation temporo-mandibulaire), névralgie du nerf trijumeau, migraines/céphalées d’origines cervicale.
Évaluation et traitement neurodynamique/neuro-méningées.
Fondateur, administrateur et directeur d’ActionSport Physio.

Et révisé par l’équipe d’ActionSport Physio :

Bertrand Lavigne, physiothérapeute du sport , thérapeute manuelle : rédaction de la partie sur la surcharge musculaire et le traitement par Dry Needling

Luigi Venuti, physiothérapeute du sport, thérapeute manuelle

Mégane Paget, physiothérapeute de l’équipe française d’handi-ski.

Tous les profils des physiothérapeutes de l’équipe d’ActionSport Physio sont disponibles sur le site : www.actionsportphysio.ch

Si vous désirez plus d’information : info@actionsportphysio.ch

Toute notre équipe est formée en thérapie manuelle, diagnostiques différentiels et raisonnement clinique. Nous restons à votre disposition pour une éventuelle prise en charge :

Références :

De Laere J. 2004. La chaine neuroméningée – Examen et traitement de ses dysfonctions. Kinésithérapeute Praticien n=° 85. P. 4-10
https ://www.sofmmoo.org/manip_epicondylite.htm
https ://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2004.34.11.713

L’examen clinique et diagnostics différentiels, ‘’le coude douloureux dans la pratique’’DOI : https ://doi.org/10.4414/fms.2017.03099
Date de publication : 31.10.2017, Forum Med Suisse 2017;17(44) :953-959, PD Dr.Méd. Parick Vavken, Pd. Dr. Méd. Claudio Rosso